mayo 13, 2017 | Deja un comentario Estimados colegas y socios, Ante las constantes catástofes que azotan al país, les queremos dejar esta columna de opinión de la Directora de la Sociedad Chilena de Psicología Clínica y Premio Nacional de Psicología en especialidad Clínica, Ps. Dr. María Elena Gorostegui, para todos aquellos especialistas interesados en saber cómo intervenir una vez producida la catástrofe. El rol del psicólogo y del equipo de salud ante catástrofes naturales Ps. Dr. María Elena Gorostegui La Ps. y Doctora en Educación, María Elena Gorostegui, A continuación presentamos una síntesis de investigaciones, intervenciones en terreno, entrevistas a expertos y a sobrevivientes de catástrofes: terremotos, tsunamis, incendios, aludes, en fin, eventos naturales que periódicamente afectan a nuestro país. Con esto pretendemos entregar un aporte a los psicólogos y diversos profesionales que conforman los equipos de salud que deben intervenir una vez producida la catástrofe, pero con el principal objetivo de tomar medidas preventivas ante la eventualidad de que se produzca. Intervención en crisis Cuando hablamos de intervención en crisis, nos referimos a los momentos inmediatamente posteriores a la ocurrencia del fenómeno. Estas intervenciones no puede ser puntuales ni individuales (salvo casos excepcionales). El enfoque de una intervención en crisis ocurre necesariamente desde la multidisciplinariedad y debe ser realizada por un equipo de salud. También desde el equipo de salud, se deben generar las acciones preventivas, es especial porque vivimos inmersos en cultura de desastres naturales: temblores, tsunamis, erupciones volcánicas, etc. Desde esta perspectiva, cobran relevancia los aportes de lo que hoy constituye una disciplina. Nos referimos a la Ingeniería en prevención de riesgos. En segundo lugar, y no menos importante es la psicoeducación, no solamente desde los agentes encargados de trasmitirla, sino también desde quienes deben internalizarla La vivencia del evento, como cualquier peligro que amenaza la supervivencia, corresponde a) sensación de amenaza, tensión emocional que prepara la reacción (dependiendo del evento) b) negación “No pasa nada” o c) desorganización, paralización. Durante la ocurrencia del evento o inmediatamente después de producido, se deben poner en práctica los planes de evacuación (diferentes para cada evento) en caso de que los haya. En segundo lugar, evitar pánico y caos por sensación de descontrol La vivencia es variable, para cada individuo, pero se describen algunas reacciones comunes, tales como cambios neuroquímicos que afectan respuesta inmunológica; moderada confusión de conciencia y dificultad para tomar decisiones, agitación, temblores y efectos adrenérgicos. Se describe también una vivencia disociación: se vive el evento como si fuera una película Las intervenciones en crisis debe focalizarse en algunos temas dependiendo de la urgencia de cada uno. Una intervención valiosa para la comprensión de los eventos vividos, consiste en el trabajo de resignificación de los mismos, evitando atribuciones a castigos, mala suerte, consecuencia de descuidos, pensamientos mágicos, negativas a aceptar lo inevitable, etc. etc. En todo caso, la forma en cada uno vive la crisis, diferente para cada caso, reconociendo que hay superposición de elementos de vulnerabilidad y recursos. El trabajo a realizar implica una reacomodación del sistema a la nueva situación, tanto individual como social. La crisis vivida, muchas veces con independencia de su magnitud, implica necesariamente un cambio brusco en el curso de un proceso: se agrava o mejora. Por ejemplo, el momento de crisis en una enfermedad, es aquél en que s produce un cambio y el paciente mejora o se agrava. Vale decir, se produce u cambio. Por lo general, ocurre una mutación importante en curso de proceso histórico, vital, espiritual Los efectos traumáticos dependen de la naturaleza del evento Inesperados mayor impacto, pánico paralizante, huida, dificultad para usar mecanismos racionales o reacciones aprendidas de acuerdo a instrucciones. (P.e. desastres naturales) Trauma prolongado: tortura, abuso, miseria, maltrato. Se produce el fenómeno de desesperanza aprendida. La desesperanza individual afecta a la red familiar, mientras la desesperanza colectiva afecta la red social De naturaleza humana (causas). Se trata de desastres producidos (intencionales o no) por el hombre. En estos casos, se experimenta rabia e impotencia y deseo de captura y castigar a los culpables. En estos casos se requiere reparación por parte del ofensor: duelo difícil El impacto que los desastres producen en la población en general y en el individuo en particular, depende de: Factores individuales, entre los que la biografía tiene un rol preponderante. No obstante , a diferencia de lo que generalmente se cree, una historia de vulnerabilidad, de dolor, no fortalece a quien la sufre. Ciclo: niños, adolescentes y ancianos son segmentos muy vulnerables. En ellos se producen vivencias de temor y sentimientos de minusvalía. En los enfermos aumenta el sentimiento de dependencia. Personalidad, como forma estable de procesar cognitiva y emocionalmente la realidad constituye un factor importante respecto de la forma en que se procesa el impacto. Ej. En el caso de personalidades obsesivas, es posible la presencia de control rígido de la realidad y de sus emociones. En los histriónicos, se aprecia tendencia a la sobreactuación Entorno y circunstancia. La pobreza constituye siempre un factor de riesgo ya sea a nivel individual, como de grupos con apoyo social precario Cultura e identidad de grupo, siempre deben tenerse en consideración como factor protector o de riesgo en torno a la forma en que se vivencia el desastre Medidas de control A continuación, a modo de post intervención, se señalan medidas para controlar consecuencias de corto, mediano y largo plazo. Pareciera que el drama persiste mientras es noticia para los medios, pero naturalmente, los efectos se mantienen por períodos de duración variable. Entre los efectos más frecuentes, encontramos oleadas de temor ante eventos que no tienen connotaciones en ese sentido; trastornos del sueño, del apetito, del ánimo, irritabilidad; quejas somáticas de variada índole. También se pueden nombrar agravamiento de enfermedades preexistentes, por la disminución de la los mecanismos inmunológicos. Respecto de los desplazamientos y cambios de lugares de residencia que con frecuencia ocurren como consecuencia de las catástrofes, se trata de factores agravan la situación. Sin duda alguna, los montos de las pérdidas afectivas y materiales afectan en mayor o menor medida a las víctimas. Consecuencias (post) Entre las consecuencias de estos desastres naturales, aparte de muchas más, podemos nombrar: daños en la vivienda, infraestructura vial y de instituciones; en salud física a corto y largo plazo, tema que puede impactar en las políticas de salud pública; problemas sociales: deterioro de la red social; desestructuración de la vida familiar (proyectos, éxodos, etc); la mitad de la población afectada experimentará sufrimiento psicológico: ansiedad, miedo, aflicción, dolor, tristeza, rabia. (OMS, 2009) Medidas de “segunda necesidad” (Oms) No por clasificarse de segunda necesidad, son menos importantes, pero sí menos urgentes. Nos referimos a trabajos en terreno , realizados por equipos de salud mental, multidisciplinarios que necesariamente deben desplazarse a los lugares amagados . Entre las tareas urgentes de estos equipos, destaca la función de contención y acompañamiento de las víctimas. Se sabe que la soledad multiplica la sensación de sufrimiento. En segundo lugar es imperativo el mantener flujos altos de información, considerando que la incertidumbre es determinante en las caídas de salud mental. En relación al foco de las intervenciones, éstas se deben dirigir de preferencia a los grupos vulnerables, vale decir aquellos con antecedentes de patología psiquiátrica, niños, ancianos. Además de la atención a las víctimas y población afectada, las acciones de salud mental también deben centrarse en los equipos de rescatistas, muchas veces voluntarios y sin gran expertise en las tareas que afrontan Factores en reacción individual y colectiva. ¿Trauma social, económico etc. más que individual? En Chile la posibilidad de ocurrencia de terremotos es cada 25 años al menos. Lo que lejos de aumentar las medidas de prevención, origina sentimientos de resignación, acostumbramiento, escasa preparación. Se llega al caso de que movimientos post terremoto de grado 6, se califiquen como “era una réplica no más”. ¿Recetas? No hay recomendaciones específicas para un tipo de situación. Aparte de las intervenciones y medidas que dicta el sentido común, y naturalmente los protocolos de oficinas gubernamentales para los efectos (ONEMI). Siempre es posible determinar una causalidad circular, que multiplica variedad de consecuencias, lo que en la mayoría de los casos implica un desborde de la capacidad de adaptación (crisis) No obstante se pueden identificar demandas desde la urgencia inmediata, a las que deben responder los organismos gubernamentales y los equipos de salud. Los objetivos de todas las intervenciones se deben dirigir a facilitar cambios adaptativos para superar la crisis no normativa. Sistema requiere recuperar su homeostasis. Las demandas para los psicólogos Básicamente las demandas parten por constituir un sistema terapéutico para facilitar readaptación, lo que implica el desafío del acoplamiento terapéutico (comunicación que produzca un cambio) en situación de máximo estrés para el paciente y muchas veces para el terapeuta. Estrés post traumático (TEPT) Los casos de TEPT, post terremoto, no son los más frecuente en Chile. Nuestro país, es un país sísmico, que de alguna manera representa una identidad nacional. Cada 25 años” se viene todo abajo”. Este tipo de reacción es más propio de sociedades muy desarrolladas. El diagnóstico de Estrés Post Traumático puede hacerse sólo si se cumplen todas las condiciones (DSM5 ) Lo común sin síntomas aislados que en la mayoría de los casos no llegan a conformar el síndrome, como por ejemplo: Reedición del drama Desinterés, afecto congelado, aislamiento Hiperreactividad a los estímulos. Hiperalerta y reedición de síntomas ante situación similar al evento traumático Trastornos del sueño y de la alimentación Dificultades de concentración Culpas variadas Conductas evitativas Intervenciones individuales Eje en la intervención psicosocial, pero también, individual. No hay recetas para intervención post terremoto, tsunami, bombardeo, etc. (SGA o crisis). Diferencias en prevención y evacuación y atribuciones Para que haya comunicación (cambio en el otro). se requiere acoplamiento estructural conformación del Tercer Planeta: Espacio y sistema terapéutico alterados. Intervenciones en terreno; hospitalizados.Terremoto afecta a todos Yo terapeuta: mi historia como me enfrento yo mismo a los desastres, edad, personalidad, momento ciclo ¿Puedo trabajar con víctimas? El trabajo mismo, desde la propia perspectiva o mirada ¿es la mejor? Eje en la intervención psicosocial, pero también, individual. No hay recetas para intervención post terremoto, tsunami, bombardeo, etc. (SGA o crisis). Diferencias en prevención y evacuación y atribuciones Para que haya comunicación (cambio en el otro). se requiere acoplamiento estructural conformación del Tercer Planeta: Espacio y sistema terapéutico alterados. Intervenciones en terreno; hospitalizados.Terremoto afecta a todos Yo terapeuta: mi historia como me enfrento yo mismo a los desastres, edad, personalidad, momento ciclo ¿Puedo trabajar con víctimas? El trabajo mismo, desde la propia perspectiva o mirada ¿es la mejor? Sugerencias de estrategias terapéuticas Estas sugerencias pueden resultar ùtiles para enfrentar pacientes que presentan conflictivas relacionadas con dificultades para superar los eventos traumáticos experimentados a causa de desastres naturales o provocados. Ninguna de estas sugerencias son exclusivas para pacientes traumatizados. Lograr contacto psicológico Acoplamiento en el sistema terapèutico con sentimientos, discurso y comportamiento habitual y cultural Gama de la empatía afectiva, cognitiva, comportamental y cultural: respetar el trato según uso (Don Juan, Sra. Carmen) Respetar el ritmo de la conversación que impone el paciente. Escucha activa Respetar el silencio hasta que el paciente hable. Respetar el desborde emocional hasta que se recupere No comparar o ponerse como ejemplo. Informar verazmente Propiciar el espacio para hablar. Lenguaje (digital) permite organizar, comprender (se) buscar No sólo catarsis. Permitir, no forzar expresión de sentimientos. Validar el hecho de que la expresión emocional no implica debilidad. Explicar secuencia de síntomas que el paciente puede estar presentando. Reconocer signos de recuperación. Prescribir recaída. Validar el que la vida que debe continuar a pesar de la pérdida: reinserción. Lograr un relato coherente que incluya el evento desastroso experimentado Que hable libremente, registrando qué evita, qué omite, qué destaca. Interpretar. Formular preguntas aclaratorias lógicas y coherentes (no cuestionario) sin por qués. No abordar conflictivas anteriores Resumir y someter el resumen al paciente Comentario positivo y cita para nueva entrevista (asegura futuro) Contacto personal reduce el dolor y el temor de estar solo. Asegurar (?) acompañamiento durante la crisis Realizar una entrevista familiar siempre con aprobación del paciente (depende de la mirada teórica del terapeuta) Indagar soluciones alternativas, evaluarlas adelantar obstáculos y generarlas. Analizar medidas concretas: el mejor paso Evaluar trastorno de ansiedad, TEPT, depresión, otros Evaluar riesgo de suicidio: antecedentes personales y familiares, depresión actual o pasada, impulsividad, adicciones, duelos en curso Preguntar si ha pensado en morir o en matarse y cómo. Permitir que hable, no censurar ni desafiar, entender, buscar otras soluciones, razones para vivir, impacto en los otros. Compromiso de no hacerlo en lo inmediato y de recibir tratamiento. Asegurar vigilancia. Involucrar a la familia y explicarle el riesgo: eliminar armas, venenos, etc. Los niños y su vivencia del desastre Al igual que en los casos de los adultos, los niños pueden presentar diversas reacciones por factores Individuales o psicobiosociales, desarrollo, familia, cultura, recursos. Sin duda, el tipo de catástrofe tiene una impronta en el abordaje más adecuado. No es lo mismo un desastre natural puntual o un accidente grave, o el estar sometido a una enfermedad prolongada, o finalmente, ser víctima de abuso o maltrato. No obstante que las consecuencias al corto y mediano plazo, puedan ser similares. No todas las intervenciones intentadas para el tratamiento de las consecuencias y secuelas de los eventos traumáticos en los niños, han resultado exitosas. Por ejemplo, el debriefing, tiene defensores y detractores. Se entiende por debriefing , un tipo de estrategias destinadas a manejar las consecuencias del trauma, consistentes en a) exponer al paciente (niño o adulto postraumado) a elementos aterradores de un desastre en ambiente sin amenazas: dibujos, compartir historias, role playing, b) revivir en situación controlada para adaptarse, c) compartir las emociones dolorosas del desastre, para que el niño ponga los acontecimientos en la perspectiva justa . No obstante la OMS, ha dado una vez de alerta en relación a estas intervenciones. No a intervenciones favorecedoras de catarsis que promueven la memoria del trauma. No recomiendan la técnica del debriefing como intervención individual o colectiva. Algunas recomendaciones en relación con a atención psicoterapéutica a niños: Observar cambios en la conducta habitual (“está raro”) Escuchar, mirar Intervención en crisis o posterior para disminuir síntomas Usar propios escenarios para la intervención (no en consultorio) Tratamiento especializado sólo en casos excepcionales Evitar sobrecarga de ayuda por diferentes equipos no coordinados. Desarrollo de mecanismos de adaptación a distintas situaciones difíciles Facilitar acceso a relaciones sociales de apoyo Desde el tipo de desastre, intensidad del impacto y capacidad de respuesta de ese niño. Género y n.s.e. Etapa del desarrollo. Estilo habitual de resolución de crisis Favorecer retorno actividades habituales. Juego, deporte, recreación, colegio. Restaurar la capacidad de adaptación del niño al nivel de funcionamiento propio de su edad Recuperar ilusión y la confianza en el mundo conocido, familiar y predecible. Proveer de un discurso coherente de acuerdo a su desarrollo cognitivo Trabajar con el grupo familiar del niño: clave conducta de la familia y adultos significativos.Reconstrucción de lazos afectivos. Reunificar la familia Reconstrucción de proyectos de vida familiar. Preescolares Cambios cognitivos, conductuales, afectivos, somáticos Vómitos, dolores, llantos Pasividad/hiperactividad (movimientos sin propósito,) Ansiedad, suspicacia, recuerdos recurrentes Regresiones: lenguaje, control de esfínteres, hábitos adquiridos, aumento o aparición de rabietas del sueño (pesadillas, insomnio, somnolencia) Alimentación (aumento o disminución del apetito) Aislamiento o incapacidad de estar solo: evitación, dependencia Aumento de la actividad autoerótica Juegos destructivos Escolares Cambios cognitivos, conductuales, afectivos, somáticos (de acuerdo a niveles y desarrollo adquiridos) del sueño y la alimentación (eliminación (?) Rumiación. Labilidad y ansiedad. Miedos. Dependencia Aparición de problemas de aprendizaje (de variado tipo) Desconcentración Alegatos y desobediencia. Reacciones caprichosas. Impulsividad o lentitud Pérdida de hábitos adquiridos Curiosidad sobre el evento (satisfacer de acuerdo a etapa de desarrollo cognitivo: concreto) Confrontar mitos y rumores Guardar Guardar Guardar Instagram